Veiligheid

Het gaat in de zorg steeds meer om het leren van zaken die mis gaan en minder om wat er mis gaat. Dat vinden we een goede ontwikkeling. Leren van elkaar en van situaties waarin de zorginhoudelijke veiligheid achteraf toch onvoldoende bleek. Ook bij ons is deze ontwikkeling goed zichtbaar. Collega’s vragen steeds frequenter op eigen initiatief een interne audit aan om te kijken wat zij kunnen verbeteren of wat zij kunnen leren van elkaar. Soms organiseren teams zelfs zelfstandig intercollegiale audits. Dit helpt om te groeien en geeft energie.

IGJ

Groen

was de kleur van het rapport van het hertoets bezoek van de inspectie aan onze locatie Eugeria

Onderzoekscommissie

10

onderzoeken werden uitgevoerd door de interne onderzoekscommissie

Verbetering

Leren van fouten

doen we beter dankzij de veranderingen in het beleid

Leren van fouten

Soms komen we er helaas pas achteraf achter dat iets niet goed is gegaan. Op die momenten proberen we te achterhalen wat er is gebeurd met als doel om ervan te leren. Lokaal gebeurt dit in onze zorgteams, ondersteunt door de VIM commissie. Als het gaat om calamiteiten of vormen van geweld in de zorgrelatie doet onze onafhankelijke interne onderzoekscommissie een intensief onderzoek. We gaan hierbij vooral met elkaar in gesprek. Niet omdat we willen achterhalen wie wat fout heeft gedaan, maar om te voorkomen dat we opnieuw dezelfde fout maken. Omdat we willen leren. En omdat fouten, geen fouten zijn, maar de beste manier om te leren en te vernieuwen.

 

Veiligheid en Waardevol Leven

Werken in de zorg is een verantwoordelijke baan. We werken met mensen en hun mantelzorgers en familieleden, die soms andere verwachtingen of wensen hebben dan onze professionele richtlijnen en protocollen voorschrijven. Het is dan aan ons om voor alle partijen de juiste verwachtingen te scheppen en passend advies te geven.

Voor een goede samenhang in de organisatie hebben wij vakinhoudelijke teams aan het werk die samen in de vorm van een commissie of (tijdelijke) werkgroep landelijke ontwikkelingen in de gaten houden en intern monitoren hoe het bij ons gaat. Zo beschikken wij onder andere over een medicatie commissie, een BOPZ commissie en roepen wij bijvoorbeeld met regelmaat een wondzorgwerkgroep bijeen. We monitoren aan de hand van verschillende indicatoren, die we jaarlijks aanleveren bij de openbare database van het zorginstituut. Deze indicatoren zijn zichtbaar in onze registratiesystemen. Zodat de teams dichtbij de cliënten kunnen sturen. Op thema’s beschikken onze zorgteams over aandachtsvelders die de schakel zijn tussen de commissies en de zorgteams.

Uiteindelijk heeft onze cliënt de regie. Omdat zo veilig mogelijk niet altijd in lijn is met zo waardevol mogelijk. Wanneer wij voor een Waardevol Leven afwijken van zo veilig mogelijk, leggen wij dit vast in het dossier van de cliënt.

Onze resultaten:

Het afgelopen jaar hebben onze kwaliteitsverpleegkundigen een auditbezoek gebracht aan alle Carintreggeland huizen. Deze audits zijn gebaseerd op het toetsingskader verpleeghuiszorg van de IGJ. De resultaten werden direct na de audits met de teams en de manager gedeeld. Zo kon op basis van de resultaten direct worden gestart met het werken aan kwaliteitsverbetering. De kwaliteitsverpleegkundigen waren onder de indruk van de warme en liefdevolle zorg die zij in alle huizen zagen. Het grootste verbeterpunt betrof het zichtbaar maken van het volledig verpleegkundig proces in de dossiers. Dit is in de stuurgroep kwaliteit besproken waarbij er centraal verbeteracties zijn uitgezet. Deze verbeteracties hebben betrekking op zowel het anders inrichten van de trainingen als de audits. Verder gaan de teams zelfstandig aan de slag met de individuele verbeterpunten. De komende periode worden de dagvoorzieningen, teams wijkverpleging en de bedrijfsondersteuning getoetst.

De onderzoekscommissie van Carintreggeland startte in 2018 tien onderzoeken op, waarvan er in datzelfde jaar negen werden afgerond. Het doel van deze onderzoeken is altijd om er van te leren. In twee gevallen ging het om casuïstiek die werd gemeld bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. Dit betrof één calamiteitenonderzoek in de wijkverpleging en één onderzoek naar een vorm van geweld in de verpleeghuiszorg. De overige onderzoeken betroffen interne onderzoeken. Twee werden er opgestart naar aanleiding van een niet-natuurlijk overlijden. Twee onderzoeken werden opgestart naar aanleiding van een klacht. In twee andere gevallen ging het om onderzoeken naar meldingen van geweld en één onderzoek betrof een onderzoek naar een incident. Naar aanleiding van de resultaten van de onderzoeken werd onder andere een onderzoek opgestart naar de mogelijkheden om de cultuursensitiviteit binnen de organisatie te vergroten, werd een onderzoek opgestart naar de mogelijkheden voor een interventie afdeling voor ernstig probleemgedrag bij dementie en werd het reanimatiebeleid geëvalueerd.

Meer informatie over hoe de onderzoekscommissie werkt, vindt u hier.

Periodiek voeren we analyses uit op alle incidentmeldingen binnen de organisatie. De VIM commissie draagt twee keer per jaar zorg voor een CR brede trends-signalering. Hiervoor maakt zij gebruik van de informatie die door de managers, naar aanleiding van de overleggen met de aandachtsvelders, wordt aangeleverd. De managers bundelen de analyses tot cirkelniveau en leveren deze cirkelanalyse aan bij de VIM-commissie. De VIM-commissie formuleert hieruit trends met aanbevelingen welke worden besproken in de stuurgroep Kwaliteit. Naast de analyses op organisatie niveau voeren de teams zelfstandig een analyse uit op de meldingen van het individuele team om te werken aan kwaliteitsverbetering.

Voor het afgelopen jaar viel met name op dat er een stijging zichtbaar is in het aantal meldingen van agressie. Naast dat de hoeveelheid van deze meldingen toenam, bleek uit de analyses ook dat de ernst van de individuele gevallen toeneemt. Op basis hiervan zijn in de stuurgroep Kwaliteit verschillende acties uitgezet. De 9-stappenmethode om probleemgedrag vroegtijdig te herkennen is geëvalueerd en daarnaast doen we onderzoek naar de mogelijkheden om een eigen interventie afdeling te openen voor deze cliëntengroep.

Als je zorg ontvangt moet je erop kunnen vertrouwen dat die zorg veilig is. Dat geldt ook voor de medicatie. In Nederland zijn de Veilige Principes in de Medicatieketen richtinggevend voor het veilig handelen. Volgens die Principes moet er bij risicovolle medicatie een dubbele controle worden uitgevoerd.

Zijn wij verantwoordelijk voor het toedienen of aanreiken van medicatie, dan wordt de medicatie geleverd vanuit een baxter systeem. In een baxter systeem is de juiste medicatie al door de apotheek per medicatiemoment in een apart zakje gedaan. De eerste controle wordt dan al door de apotheek gedaan en de tweede door de zorgmedewerker die de medicatie toedient of aanreikt. Voor een klein deel van de medicatie geldt dat de apotheek de medicijnen niet in de baxter kan leveren. De dubbele controle moet dan door de cliënt zelf of door de mantelzorger worden gedaan. Is dit niet mogelijk dan moet de dubbele controle door een andere zorgmedewerker worden gedaan.

Moet de dubbele controle door een andere zorgmedewerker worden uitgevoerd, dan kan dit op verschillende manieren. Een collega kijkt fysiek mee of de dubbele controle wordt op afstand uitgevoerd. Bij de controle op afstand maakt de medewerker een foto van de medicijnen, de verpakking en de medicijnlijst en stuurt dit naar een collega controleert.

In de wijkverpleging werkt de zorgmedewerker alleen, dan is het niet altijd mogelijk dat een collega fysiek meekijkt voor de dubbele controle. Ook intramuraal zijn er momenten dat een zorgmedewerker alleen op een groep staat en dubbele controle lastig is. Dubbele controle op afstand brengt een enorme administratieve last met zich mee. Want wil je dit goed uitvoeren, dan moet er een goede foto worden gemaakt van de toedienlijst, de verpakking van de medicijnen en van de medicijnen zelf.

We kijken voortdurend of we de dingen beter of anders kunnen doen. Want wanneer het normale in twijfel wordt getrokken, worden de eerste stappen voor verbetering gezet! We denken dat in een groot deel van de gevallen de dubbele controle helemaal niet nodig is. Gewoon omdat de zorgmedewerkers heel goed zelf kunnen kijken vanuit hun professionaliteit. Wij denken dat de medewerker zich meer bewust is van de medicatie die wordt aangereikt op het moment dat de medewerker zelf helemaal verantwoordelijk is. We verwachten dus dat de zorg er veiliger van wordt!

Medicatieveiligheid vinden we belangrijk. En daar gaan we bewust mee om. We schaffen de dubbele controle niet zomaar af. Wel starten we een pilot om te kijken of het ook zonder de dubbele controle kan. Met als doel administratieve lasten te verminderen en het werkplezier en de kwaliteit van zorg te verhogen. Zodat we het steeds beter doen.

Onze collega’s leggen gegevens over de cliënt en zorgverlening vast in een digitaal dossier, genaamd Cura. Met behulp van iPads kunnen collega’s in de wijkverpleging bij onze cliënten rapporteren en registreren. Om het werken in het dossier te vergemakkelijken introduceren wij in 2019 het werken met de Cura App. Met behulp van deze App kunnen medewerkers, ook als het netwerk een keer uitvalt, rapporteren en registreren in het dossier. Hiermee wordt het werken in het dossier via de iPad voor onze collega’s veiliger en eenvoudiger.

De landelijke kwaliteitsindicatoren, bestaande uit de indicatoren Basisveiligheid, indicatoren Toezicht Inspectie voor Gezondheidszorg (IG), indicatoren direct vanuit het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en de indicatoren Personeelssamenstelling over 2018 zijn voor 1 juli 2019 aangeleverd aan het Zorginstituut, waar ze opgenomen worden in de openbare database.

Aanvullend op de landelijke indicatoren hebben we zelf nieuwe prestatie indicatoren vastgesteld. Deze prestatie indicatoren vind je hier. Met de nieuwe indicatoren kunnen we jaarlijks, passend bij koers en ambities, monitoren of we op de goede weg zijn. En of we eventueel bij moeten sturen.

In 2018 hebben we net als in het jaar ervoor bezoek gehad van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. De Inspectie constateerde tijdens haar bezoeken dat onze cliënten binnen zowel Eugeria als ’t Gerbrand warme en persoonsgerichte zorg ontvangen en dat de collega’s de visie Waardevol Leven toepassen in de zorg voor onze cliënten. De zorg wordt steeds afgestemd op de wensen, verlangens en eigen regiemogelijkheden van de cliënt.

Het rapport van 2018 vindt u hier:

\Het rapport van 2017 vindt u hier: