Veiligheid

Het gaat in de zorg steeds meer om het leren van zaken die mis gaan en minder om wat er mis gaat. Dat vinden we een goede ontwikkeling. Leren van elkaar en van situaties waarin de zorginhoudelijke veiligheid achteraf toch onvoldoende bleek. Ook bij ons is deze ontwikkeling goed zichtbaar. Collega’s vragen steeds frequenter op eigen initiatief een interne audit aan om te kijken wat zij kunnen verbeteren of wat zij kunnen leren van elkaar. Soms organiseren teams zelfs zelfstandig intercollegiale audits. Dit helpt om te groeien en geeft energie.

IGJ

Groen

was de kleur van het rapport van het hertoets bezoek van de inspectie aan onze locatie Eugeria

Onderzoekscommissie

7

onderzoeken werden uitgevoerd door de interne onderzoekscommissie

Verbetering

Leren van fouten

doen we beter dankzij de veranderingen in het beleid

Leren van fouten

Soms komen we er helaas pas achteraf achter dat iets niet goed is gegaan. Op die momenten proberen we te achterhalen wat er is gebeurd met als doel om ervan te leren. Lokaal gebeurt dit in onze zorgteams, ondersteunt door de VIM commissie. Als het gaat om calamiteiten of vormen van geweld in de zorgrelatie doet onze onafhankelijke interne onderzoekscommissie een intensief onderzoek. We gaan hierbij vooral met elkaar in gesprek. Niet omdat we willen achterhalen wie wat fout heeft gedaan, maar om te voorkomen dat we opnieuw dezelfde fout maken. Omdat we willen leren. En omdat fouten, geen fouten zijn, maar de beste manier om te leren en te vernieuwen.

 

Veiligheid en Waardevol Leven

Werken in de zorg is een verantwoordelijke baan. We werken met mensen en hun mantelzorgers en familieleden, die soms andere verwachtingen of wensen hebben dan onze professionele richtlijnen en protocollen voorschrijven. Het is dan aan ons om voor alle partijen de juiste verwachtingen te scheppen en passend advies te geven.

Voor een goede samenhang in de organisatie hebben wij vakinhoudelijke teams aan het werk die samen in de vorm van een commissie of (tijdelijke) werkgroep landelijke ontwikkelingen in de gaten houden en intern monitoren hoe het bij ons gaat. Zo beschikken wij onder andere over een medicatie commissie, een BOPZ commissie en roepen wij bijvoorbeeld met regelmaat een wondzorgwerkgroep bijeen. We monitoren aan de hand van verschillende indicatoren, die we jaarlijks aanleveren bij de openbare database van het zorginstituut. Deze indicatoren zijn zichtbaar in onze registratiesystemen. Zodat de teams dichtbij de cliënten kunnen sturen. Op thema’s beschikken onze zorgteams over aandachtsvelders die de schakel zijn tussen de commissies en de zorgteams.

Uiteindelijk heeft onze cliënt de regie. Omdat zo veilig mogelijk niet altijd in lijn is met zo waardevol mogelijk. Wanneer wij voor een Waardevol Leven afwijken van zo veilig mogelijk, leggen wij dit vast in het dossier van de cliënt.

Onze resultaten:

Onze collega’s leggen gegevens over de cliënt en zorgverlening vast in een digitaal dossier, genaamd Cura. Met behulp van iPads kunnen collega’s in de wijkverpleging bij onze cliënten rapporteren en registreren. Om het werken in het dossier te vergemakkelijken introduceren wij in 2019 het werken met de Cura App. Met behulp van deze App kunnen medewerkers, ook als het netwerk een keer uitvalt, rapporteren en registreren in het dossier. Hiermee wordt het werken in het dossier via de iPad voor onze collega’s veiliger en eenvoudiger.

Naast audits op eigen initiatief, hebben kwaliteitsverpleegkundigen in 2017 onverwachte audits uitgevoerd. Zo werd van alle wijken in de wijkverpleging minimaal één team geaudit en is een start gemaakt met het auditen van alle verpleeghuislocaties. Het toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is basis voor de audits. De uitgebreide rapporten zijn direct na de audits gedeeld met de teams. Na afloop van alle audits is een samenvatting van alle bevindingen gemaakt en gedeeld binnen de organisatie. Verbeteracties zijn zowel lokaal als centraal opgepakt.

De onderzoekscommissie van Carintreggeland heeft in 2017 in totaal zeven onderzoeken uitgevoerd. In twee gevallen ging het om een casuïstiek die is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. Dit betrof één calamiteitenonderzoek en één onderzoek naar een zelfdoding. De overige vijf onderzoeken betroffen interne onderzoeken. In deze onderzoeken ging het om een complicatie (1), een Tentamen Suïcide (1) en meldingen van geweld in de zorgrelatie (3). Het jaaroverzicht en de verbeteracties zijn gedeeld in de organisatie. Om van te leren.

Meer informatie over hoe de onderzoekscommissie werkt, vindt u hier.

In 2017 zijn op basis van bezoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd het medicatie-, BOPZ - en VIM beleid aangepast. De grootste verandering vond plaats in het VIM beleid, waarin is opgenomen dat medewerkers vanaf 2018 zelf de incidentenmeldingen gaan analyseren. De scholingen voor het uitvoeren van de analyse zijn in september 2017 van start gegaan. Na afloop van 2018 zal deze methode worden geëvalueerd.

In 2017 heeft Carintreggeland de indicatoren voor basisveiligheid aangeleverd aan de openbare database van Zorginstituut Nederland. In december 2017 hebben Verenso en V&VN een nieuwe set indicatoren voor de basisveiligheid gepresenteerd. Aanvullend op deze indicatoren hebben we zelf nieuwe prestatie indicatoren vastgesteld. Dit omdat de oude indicatoren niet goed aansloten bij de nieuwe koers van de organisatie. Deze prestatie indicatoren vind je hier. Met de nieuwe indicatoren kunnen we jaarlijks, passend bij koers en ambities, monitoren of we op de goede weg zijn. En of we eventueel bij moeten sturen.

In 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd bezoeken gebracht aan een aantal van onze locaties. Hier kwamen verbeterpunten uit waarmee we in 2016 en 2017 intensief aan de slag zijn gegaan. Dat de verbeteracties hebben geleid tot structurele verbeteringen in de kwaliteit van zorg blijkt uit de resultaten van het hertoetsbezoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd op 30 november 2017 bracht aan onze locatie Eugeria in Almelo. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd zag duidelijke verbeteringen en concludeerde dat de locatie grotendeels aan alle normen voldeed. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd constateerde dat onze cliënten binnen Eugeria warme en persoonsgerichte zorg ontvangen en dat de collega’s de visie Waardevol Leven toepassen in de zorg voor onze cliënten.

De rapporten van 2018 vindt u hier:

De rapporten van 2017 vindt u hier:

De rapporten van 2016 vindt u hier: